Permohonan Ijin Lokasi

No. :    …………………. Kepada Yth,

Lampiran :    1 (satu) berkas Bapak Walikota Bekasi

Perihal :    Permohonan Ijin Lokasi  

di

Bekasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, …………………. alamat …………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. …………………. dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk kepentingan pembangunan perumahan dengan keterangan sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1.  Nama Badan Usaha : PT. ………………….

2.  Alamat : ………………….

3.  Akte Pendirian : ………………….

4.  Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………….

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1.  Luas : ………………….

2.  Letak

a.  Kelurahan : ………………….

b.  Kecamatan : ………………….

c.  Kotamadya : ………………….

d.  Propinsi : ………………….

3.  Sketsa/Gambar Kasar : Terlampir

4.  Status Tanahnya : Sertifikat Hak Milik

5.  Penggunaan Tanah Saat Ini : Tanah kosong dan kebun

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan:

1. Akta Pendirian Perumahan/Badan Hukum dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.
2. Nomor Pokok Wajib Pajak.
3. Gambar Kasar/Sketsa Tanah yang dimohon.
4. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah.
5. Uraian rencana proyek yang akan dibangun.
6. Foto kopi KTP pemohon.
7. Surat Pernyataan pemilik tanah bersedia melepaskan hak tanah.

Demikianlah surat permohonan kami ini kami sampaikan. Atas perhatian yang Bapak berikan, kami ucapkan terima kasih.

………………….,  ………………….

Hormat kami,

  Pemohon,

……………………………….

Direktur PT. …………………    

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan akan diadakannya pelaksanaan pembebasan tanah untuk proyek pengembangan perumahan PT. …………………. di lokasi Kelurahan …………………., maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….

Jabatan : Direktur Utama PT. ………………….

Menyatakan kesanggupan untuk memberikan ganti rugi/tempat penampungan bagi mereka yang terkena rencana pembebasan tanah berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan kami dalam rangka pengajuan Ijin Lokasi dari instansi yang berwenang, dan agar dapat menjadi pengangan bagi para pihak yang berkepentingan.

………………….,  ………………….

Hormat kami,

……………………………….

Direktur PT. …………………