Surat Pernyataan Izin Dari Tetangga

SURAT PERNYATAAN IZIN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari :

Bangunan :

Milik saudara :

Alamat :

Kecamatan :

Kabupaten /Kodya :

Yang terletak di :

Desa/Jalan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan /menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan /tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan maklum.

DAFTAR TETANGGA :

Nomer  Urut    Nama Tetangga        Letak Tetangga              Tanggal Pernyataan              Tanda tangan  Tetangga

1.              1.

2.              2.

3.              3.         (Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Mengetahui :

              Camat .    Kep. Kelurahan / Desa

(__________________)                                               ( _____________________)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *