Surat Pernyataan Izin Mendirikan Musholla

SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MUSHOLA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama   :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik musholah   :

Terletak di   :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

• Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Mushola yang ada di lokasi tersebut  baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;
• Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan  akibat pembangunan Mushola tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Mushola.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

    Yang menyatakan,

     Materai Rp. 6.000,-

       (Nama Terang)

   (…………………..)

surat izin mendirikan masjid,
contoh surat izin mendirikan masjid,
contoh surat izin pendirian masjid,
surat permohonan izin pembangunan masjid